이용기간 연기 신청서

성 명			회원번호
접수일자			접 수 자
( )월 수 강 과 목	수 영	․ 요일 : ( ) ․ 시간 : ( : ) ․ 반명 : ( )
	아쿠아로빅	․ 요일 : ( ) ․ 시간 :
	헬 스	․ 요일 : ( ) ․ 시간 :
	GX프로그램	․ 요일 : (월수금, 화목) ․ 시간 :
	월자유수영	․ 이용일로부터 1개월간 15회 이용
	승 마	․ 회원구분 : (강습, 쿠폰, 힐링승마)
	빙 상	․ 요일 : ( ) ․ 시간 :
연기 증빙서류		․ 치 료 : 의사 소견서, 진료확인서, 진단서 등
		․ 출 장 : 출장명령서 등
		․ 기 타 : 관련서류 등
연기기간		년 월 일 ～ 년 월 일 ※ 연기는 3개월 이내에 한합니다.
잔여횟수		( )회
위와 같이 이용기간 연기를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대구시설공단 이사장 귀하